Rins: Patologia - Tumores renais

A utilização de exames de imagem como a ultrassonografia e tomografia computadorizada com maior freqüência proporcionou aumento do diagnóstico de tumores renais. Os cistos renais simples são as lesões mais freqüentemente encontradas nos adultos e são benignas na sua maioria. Para confirmação do caráter benigno deve-se excluir algumas características como calcificação, espessura da parede e a presença de septos no interior do cisto à ultrasonografia ou tomografia.

As massas de aspecto sólido encontradas no rim consitituem em sua maioria tumores malignos, sendo difícil a distinção, através de exames de imagem do tipo de lesão. O diagnóstico definitivo só é possível após estudo histopatológico do tumor removido.

As lesões renais podem ser divididas em sólidas, císticas (simples ou complexas). E sua diferenciação é essencial para determinar o tratamento.

Os tumores renais constituem 3% das neoplasias do homem adulto. E aproximadamente 85% destes são malignos. Há uma predominância do sexo masculino em relação ao feminino e aparecem na grande maioria dos casos após a quinta década de vida.

Os tumores benignos adquirem maior importância na determinação do diagnóstico diferencial com os tumores malignos, visto que na maioria das vezes são assintomáticos e quando apresentam sintomas são decorrentes do crescimento com efeito de massa.

Etiologia

A etiologia dos tumores renais é desconhecida, mas existem algumas hipóteses que abrangem fatores ambientais, exposições a fatores ocupacionais e principalmente em decorrência de aberrações cromossômicas e genes de proteção celular.

Apesar de que um numero grande de agentes etiológicos sejam identificados em animais em laboratório, não se conseguiu identificar nenhum agente causador de carcinoma renal no homem.O cigarro é o único fator de risco (2 x maior) provado relacionado ao carcinoma renal, sendo o risco diretamente relacionado com o tempo de tabagismo e inversamente proporcional a idade de inicio. A historia familiar é responsável por uma pequena porcentagem dos casos que caracterizam por um ocorrência precoce entre 30 e 50 anos, tumores bilaterais e multifocais.

O Carcinoma de rim pode ocorrer de duas formas, hereditária ou esporádica, sendo ambas relacionadas com a deleção do braço curto do cromossomo 3.

Na síndrome familiar de Von Hippel-Lindau os individuos têm predisposição a desenvolver tumores em multiplos orgãos incluindo cerebelo, retina e rim bilateralmente tendo início precoce na 3 e 4 década de vida.

Características Patológicas

É um tumor geralmente redondo, nodular que pode variar de alguns centímetros de diâmetro até ocupar todo o abdome, não apresenta uma cápsula verdadeira, mas quase sempre uma pseudocapsula formada pelo parênquima renal vizinho. A membrana de Gerota que envolve o rim e sua gordura funciona como uma barreira a disseminação local do tumor, mas pode estar comprimida ou invadida.

Carcinoma renal geralmente é unilateral, mas pode acometer ambos os rins simultaneamente em até 2% dos casos. É um tumor que com freqüência invade e se propaga pela veia renal e cava inferior.

Manifestações clínicas

A dor não é um sinal comum, ocorrendo em geral quando há invasão de estruturas vizinhas ou acometimento da via urinária com obstrução ao fluxo de urina.

A clássica apresentação com dor em região lombar, sangramento urinário e aumento de volume abdominal é típica mas encontrada em poucos casos e também representam sinais de evolução do tumor. Com freqüência as manifestações podem estar relacionadas à metástases a distância apresentando perda de peso, febre e sudorese noturna como achados em comum. Hipertensão pode estar presente em número significativo de casos em decorrência de obstrução de segmentos arteriais ou pela produção de substâncias hipertensivas.

O desenvolvimento dos métodos radiológicos de imagem tem possibilitado a identificação de maior número de massas renais e permitido uma diferenciação segura das massas císticas, que se constituem na sua causa mais comum.

O uso mais rotineiro dos exames radiológicos como o ultrasom, tomografia computadorizada e a ressonância magnética têm permitido o diagnóstico precoce, muito antes que suas manifestações clínicas ocorram, oferecendo uma melhor perspectiva de cura aos pacientes. Estima-se que cerca de 2\3 dos tumores localizados são diagnosticados por exames realizados para investigação de outras queixas abdominais.

O estudo com ultrasom permite a diferenciação entre as lesões císticas benignas e tumores sólidos com grande potencial maligno. Quando o ultrasom não permite o diagnóstico de certeza de um cisto simples renal, deve-se progredir na investigação utilizando a tomografia ou ressonância magnética. A tomografia permite estudar a densidade da massa, definir seus contornos e avaliar a presença de acometimento ganglionar importante para a avaliação da disseminação do tumor. A investigação de invasão de trombo na veia renal ou na cava inferior pode ser avaliada tanto pela tomografia quanto pela ressonância nuclear magnética.

Fator Prognósticos

Os fatores mais importantes para determinar a evolução do paciente são: O tamanho da lesão primária, invasão da cápsula renal, invasão da gordura peri renal e extensão para os vasos renais. Outros fatores muito importantes e que denotam pior evolução são: o comprometimento ganglionar e metástase a distância.

A tomografia permite avaliar o tumor da melhor forma antes da cirurgia porém a avaliação patológica , após a retirada do tumor, é o fator isolado mais importante que permite conhecer o grau de diferenciação celular e a presença de invasão das células tumorais fornecendo dados essênciais ao prognóstico do tumor.

Tratamento

A cirurgia é a única forma efetiva de tratamento do carcinoma primário do rim sendo o objetivo do procedimento a retirada de todo o tumor com adequada margem cirúrgica.

A nefrectomia radical implica na retirada do rim com as fascias que o envolvem de maneira íntegra. Desta forma a glandula suprarenal e a gordura peri- nefrética que contém os ganglios linfáticos são retiradas em bloco, permitindo a remoção do órgão com uma segura margem cirúrgica.

A nefrectomia radical pode ser realizada através de cirurgia aberta com incisão no abdome anterior ou lombotomia(incisão lateral). Mais recentemente, tem-se utilizado a via laparoscópica, com resultados semelhantes, evitando-se as grandes incisões da cirurgia convencional.

A utilização de radioterapia no pré ou no pós operatório das nefrectomias radicais não evidenciou qualquer melhora da sobrevida ou na redução da ocorrência de recidivas tumorais no local do rim.

Um melhor conhecimento da vascularização renal e aperfeiçoamento da técnica cirúrgica permitiram o desenvolvimento de cirurgias parciais com remoção do tumor e preservação de parênquima renal, sobretudo nos pacientes com rim único ou tumor bilateral, evitando-se a necessidade de diálise.

A nefrectomia parcial, de modo geral, pode ser realizada nos casos de tumores pequenos (< que 4 centímetros) e com localização favorável a cirurgia (periféricos). Este procedimento também pode ser realizado por via laparoscópica com melhores resultados estéticos e melhor recuperação pós operatóstia.

O carcinoma renal não é sensível aos quimioterápicos atualmente disponíveis. Esta resistência às drogas parece estar relacionada a características genéticas da célula tumoral. Substâncias estão sendo estudadas a fim de burlar estes mecanismos de proteção e permitir a ação dos quimioterápicos no futuro.

Podem ser utilizadas , mas com fracos resultados, substâncias como as interleucinas e interferon( imunoterapia)

O diagnóstico precoce é a maior e única arma eficaz, na atualidade, para o tratamento e cura dos tumores renais. Com a difusão e melhoria dos exames radiológicos, mais casos são diagnosticados precocemente e maior número de pacientes se beneficiam do tratamento cirúrgico.

Imagens pré e pós-contraste de tumor renal exofítico