Rins: Patologia - Insuficiência renal aguda

Insuficiência renal é o termo que se aplica quando os rins não conseguem desempenhar suas funções adequadamente.

A insuficiência renal pode ser crônica ou aguda. A primeira ocorre quando a perda de função dos rins é permanente e geralmente progressiva; A segunda é um processo que ocorre subitamente e costuma ter duração inferior a 3 meses, podendo haver recuperação completa ou não da função renal.

Uma insuficiência renal aguda pode ser transformar em crônica se a lesão for muito grave e não houver recuperação completa. Do mesmo modo, uma pessoa com insuficiência renal crônica e função baixa mas estável, pode sofrer alguma agressão em seus rins, agudizando sua insuficiência renal e levando a uma abrupta queda na sua função.

Antes de falar de insuficiência renal aguda propriamente dita, cabem algumas explicações.

Os 2 rins filtram em média 180 litros de sangue por dia, mais ou menos 120 ml por minuto. Esse valor é chamado de clareamento renal (clearance renal) ou taxa de filtração glomerular (glomérulo é a unidade básica do rim, assim como o neurônio é a do cérebro)

Uma função renal normal é aquela que se situa entre 70 e 140 ml/min de sangue filtrado por dia. Esse valor varia com idade, tamanho e sexo. Quando o clearance é menor que 70ml/min temos insuficiência renal e quando é maior que 140 ml/min chamamos de hiperfiltração, que também é um sinal de doença renal (muito comum em diabéticos)

Conforme envelhecemos, nossos rins também diminuem a sua capacidade de funcionamento. Idosos chegam a ter rins 30% menores do que quando eram jovens. Por isso, não é de se estranhar que pessoas mais velhas possam ter taxas de até 60 ml/min sem necessariamente terem alguma doença nos rins. São rins "sadios", porém velhos e menos resistentes a injúrias.

Para efeito prático, consideramos insuficiência renal crônica quando a taxa de filtração glomerular permanece abaixo de 60 ml/min por mais de 3 meses e insuficiência renal aguda uma queda abrupta de pelo menos 25% na função renal, independente do valor prévio.

Como em média os rins filtram algo em torno de 100 ml/min de sangue, muitas vezes os médicos usam o valor em percentual para facilitar a compreensão. Deste modo, uma taxa de filtração de 50 ml/min pode ser considerada como rins que funcionam 50%

Quando falamos em função renal estamos sempre falando nos 2 rins. Se o médico te disser que sua função renal é de 40% ou 40 ml/min, isso significa a função total dos 2 rins juntos.

Não existe um modo de medir a filtração renal diretamente, por isso lançamos mão de exames laboratoriais. Um deles é a urina de 24 horas, onde se colhe em uma ou mais garrafas, toda a urina eliminada durante um dia inteiro. Essa urina é então enviada para um laboratório que consegue avaliar a taxa de filtração renal. Este exame é muito chato de se fazer, além de ser muito comum o paciente cometer algum erro de coleta durante o dia. Por isso, hoje em dia prefere-se avaliar a função através da dosagem da creatinina no sangue.

Com os valores de creatinina no sangue podemos estimar a função renal através de cálculos matemáticos. Normalmente os laboratórios já fazem automaticamente esse cálculo e o resultado vem sob o nome de clearance de creatinina.

O clearance de creatinina é igual a taxa de filtração glomerular.

Bom, feitas as explicações, vamos ao que interessa.

INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

A insuficiência renal aguda ocorre quando há alguma injúria renal com rápida queda na função dos rins. Esta se reflete por uma rápida elevação no valor da creatinina sanguínea. Como já referido, ela pode ocorrer tanto em pessoas com rins normais como em insuficientes renais crônicos.

Em casos mais graves os pacientes podem evoluir com necessidade de hemodiálise em apenas 24 a 48 horas.

Normalmente indica-se hemodiálise quando a função renal cai abaixo de 20 ml/min ou quando há sinais claros de ausência de função renal como acidose sanguínea grave, excesso de potássio no sangue, alterações neurológicas pela insuficiência renal, ou quando o paciente urina menos de 100 ml em 24 horas.

As principais causas de insuficiência renal aguda são:

- Choque circulatório

- Sepse
- Desidratação
- Queimaduras extensas
- Excesso de diuréticos
- Rabdomiólise (lesão muscular extensa com em caso de politrauma)
- Obstrução renal por uma próstata aumentada
- Insuficiência cardíaca grave
- Glomerulonefrite aguda

Várias drogas são tóxicas para os rins, podendo levar a insuficiência renal aguda:

- Anti-inflamatórios
- Antibióticos, principalmente da família dos aminoglicosídeos (gentamicina e amicacina, por ex.)
- Alguns quimioterápicos
- Contraste a base de iodo para exames radiológicos
- Lítio
- Aciclovir
- Heroína
- Agrotóxicos
- Carambola
- Ervas chinesas

Algumas causas de insuficiência renal aguda são evitáveis, principalmente em pessoas com função renal já debilitada ou idosos. Um bom exemplo é não abusar dos anti-inflamatórios e evitar exames radiológicos com contrastes venosos a base de iodo neste grupo de pacientes.

Nem todo mundo que desenvolve insuficiência renal aguda precisa de hemodiálise. Quanto mais jovem e saudável for o paciente, maiores as chances de seus rins aguentarem injúrias severas. Do mesmo modo, nem toda injúria renal é suficientemente grave para causar uma grande perda da função dos rins.

Imaginem uma pessoa com taxa de filtração de 120 ml/min que sofre uma intoxicação grave por alguma substância nefrotóxica (tóxica para os rins), perdendo 60 ml/min de sua função renal. Ela ainda ficará com uma filtração de aproximadamente 60 ml/min o que é suficiente para mantê-la fora da hemodiálise. Já a mesma situação em um paciente idoso ou em alguém já com doença renal conhecida e uma taxa de filtração prévia entre 40 e 60 ml/min com certeza terminaria na hemodiálise.

A recuperação da insuficiência renal aguda depende de vários fatores, entre eles idade, associação com outras doenças e função renal prévia antes da injúria. Alguns recuperam a função completamente, outros ficam com função permanentemente abaixo de 60 ml/min , e há ainda aqueles que nada recuperam, ficando dependentes de hemodiálise para o resto da vida.

A insuficiência renal é uma complicação comum de doentes graves, principalmente aqueles internados em CTI e é um dos principais fatores que aumentam a taxa de mortalidade neste grupo.

Qualquer pessoa que apresente alguma agressão renal pode evoluir com insuficiência renal aguda, mas ela é mais comum e mais grave quando ocorre em pacientes com doença renal prévia.