Artrite Reumatóide é uma doença inflamatória sistêmica, crônica, recidivante, debilitante .Podem ser afetados olhos, pele, coração, pulmões e mais comumente nas articulações sinoviais ( sinovite crônica podendo levar a destruição ou anquilose das articulações)e tecidos periarticulares, simetricamente que causa dor, rigidez, inchaço e perda de função nas articulações e inflamação em outros órgãos levando a deformidades progressivas , sendo considerada até agora incurável.
Calcula-se que cerca de 1% da população mundial sofra de AR, sendo que as mulheres são mais afetadas na proporção de 3:1 e com maior incidência entre 40 e 60 anos. Observa-se maior freqüência desta doença entre parentes de 1o grau e uma taxa de concordância de aproximadamente 30% em gêmeos homozigotos.
ETIOLOGIA
A causa desta grave doença incapacitante é desconhecida; mas pesquisas mostram que pode ser causada por agentes bacterianos, influências hormonais, fatores hereditários, ou perturbações imunológicas.
*os agentes bacterianos são suspeitos, porque a artrite reumatóide provoca inflamação e edema, mas pesquisa realizadas com animais mostraram que estes, não desenvolveram uma lesão semelhante a do homem.
*influências hormonais foram suspeitas, por que a artrite reumatóide ocorre com mais freqüência em mulheres; porém várias pesquisas mostraram que não haviam alterações de hormônios em pessoas que possuíam a doença.
*fatores genéticos, por observarem que há freqüência maior em parentes de 1o grau, mas depois pesquisas mostraram que em indivíduos com AR e indivíduos sem AR, da mesma família, não havia anomalias genotípicas.
*perturbações imunológicas que é a causa mais provável; onde uma determinada célula possui um receptor presente em indivíduos predispostos, no qual se ligam os antígenos presentes na articulação, formando uma substância (linfocina) que provocará uma inflamação. Determinados anticorpos agirão em tais células, provocando a destruição da cartilagem e por fim da articulação.
DIAGNÓSTICO
É difícil, pois a doença pode começar com sintomas sutis e evoluir gradualmente, podendo não ser diagnosticada por exames laboratoriais e sadiológicos.
Diferentes tipos de artrite podem ser confundidos com a reumatóide, portanto os critérios para diagnóstico são:
*presença de artrite por mais de 6 semanas;
*Rigidez matinal prolongada nas articulações, maior que duas horas;
*Dor à pressão ou mobilização articular;
*Precipitação de mucina no líquido sinovial;
*Focos de necrose, aumento de células sinoviais;
*Presença de nódulos característicos de baixo da pele;
*Erosões ósseas em radiografia;
*Exame loboratorial: fator reumatóide positivo ( 25% das pessoas não apresentam este anticorpo e algumas apresentam e não tem AR).
Quadro Clínico
Deformidades do aparelho locomotor, complicações vicerais que levam a óbito.
Inicia de forma incidiosa ou aguda, com ou sem manifestações sistêmicas.
Aparecem nódulos subcutâneos, rigidez matinal, principalmente nas articulações interfalangianas e metacarpofalangeanas das mãos, geralmente simétricas, acometendo também, punhos e pés.
Pode ocorrer febre e mialgia.
As vasculites aparecem nos membros inferiores, e é um sinal de gravidade da doença, provocando: edema, calor, rubor, aumento dos gânglios, anemia e nódulos.
Muitos pacientes relacionam o aparecimento da doença com distúrbios emocionais.
A AR é caracterizada pela inflamação da membrana sinovial, e no começo pode simular outras doenças, como: tenossinovites, manifestações pulmonares, fibromialgia.
Os sintomas gerais são: febrícola, mal estar, sudorese, perda do apetite, emagrecimento, moleza (astenia), angústia, irritabilidade, etc.
Evolução da doença
A doença evolui com aumento dos sintomas articulares, com dores cada vez mais intensa, espontânea ou sob pressão das enfermidades, os músculos próximos ficam atrofiados, rígidos, diminuição da força e da mobilidade, pois atinge tendões e ligamentos, tornando-se crônica e destrutiva.
Articulações mais acometidas
*Mãos: O aumento do tamanho das articulações interfalangianas proximais, dedos com aspectos fusiformes, dor, “dedo em martelo”, “pescoço de cisne”, “casa de botão”, desvio cubital. Diminuição da força, atrofia muscular, dificuldade de flexão dos dedos, principalmente oponência do polegar, “dedo em gatilho”, síndrome do túnel do carpo.
*Joelhos: Deformidades, limitação da extensão, atrofia do quadríceps, aumento do líquido sinovial [o que determina maior pressão, formando saliência na região posterior (cisto de Baker)], que dificulta o caminhar e o rompimento do cisto produz infiltração do líquido sinovial entre os músculos que formam o tríceps sural, com dor e inflamação semelhante a tromboflebite.
*Pés: lesão primeiramente no tornozelo, com dor, edema, subluxação; modificando o ponto de apoio dos pés, com formação de calosidades e esporão, dedos desviados lateralmente, uns sobrepondo-se aos outros. Pode haver ruptura do tendão calcâneo. *Cotovelos: epicondilite impedindo a extensão local.
*Ombros: a dor leva a incapacidade funcional, podendo chegar à ruptura do manguito rotador.
*ATM: dor ao abrir a boca, dificultando a mastigação. Pode ocorrer anquilose.
*Coluna cervical: dor de cabeça, na região occipital e rigidez, podendo haver compressão da medula.
OBSERVAÇÃO: a membrana sinovial é constituída por poucas camadas de células, onde se localizam os vasos sangüíneos e nervos. A inflamação provoca congestão sangüínea, aumentando a produção do líquida sinovial , formando um derrame articular e intensa proliferação das células constituindo um tecido chamado pannus, que invade a articulação destruindo as membranas articulares, tenões e ossos. O tecido fibroso do pannus pode formar uma anquilose fibrosa entre os ossos dificultando os movimentos, e quando se deposita cálcio, constitui a anquilose óssea com soldadura da articulação.
MANIFESTAÇÕES EXTRARTICULARES
São outras manifestações da artrite reumatóide que podem surgir no decorrer da evolução d a doença, com localizações variadas, com diversos sintomas, podendo ser sté mais intensos que os articulares. Podem ser:
-CARDIO VASCULARES: pericardite, miocardite, distúrbios vasculares e bloqueios pela localização de nódulos de dificil cicatrização e isquemia dos órgãos. Quando atinge os vasos intestinais pode ocasionar necrose e hemorragias. As artérias periféricas produzem heperestesias cutâneas com sensação de queimadura. Pode haver artrite coronárias, mesentéricas e cerebrais.
- OSTEO- MUSCULO- CUTÂNEAS: a mais comum é a osteoporose devido a diminuição de absorção de cálcio pela imobilização. Pode levar a fraturas espontâneas de ossos longos, da cabeça do femur e achatamento das vértebras.
Os músculos sofrem atrofias geralmente proximas às articulações lesadas, com dores, diminuição da capacidade muscular, dificulatando a locomoção ao levantar, subindo escadas, etc...
Lesões cutâneas são frequentes, principalmente nódulos reumatóide. Pode apresentar também eritema das mãos com sensação de prurido ou queimação, úlceras cutâneas, hiperpigmentação...
-OCULARES: São comuns, podendo atingir todas as estruturas oculares, observando-se com mais frequencia a querato- conjuntivite- seca, de evolução lenta, com ardor, prurido, congestão e mais tarde diminuição das lágrimas.
-APARELHO DIGESTIVO: geralmente provocados pelos medicamentos, principalmente antiinflamatórios não hormonais e o methotrexate com : gastrite, úlceras, pancreatite, hepatite, fibrose hepática, cirrose e hemorragias digestivas letais.
-RENAIS:Nos casos de longa evolução produz glomérulo-nefrite e o uso dos sais de ouro, provocam lesões intensas.
-HEMATOLÓGICAS: São comuns anemias por carência de ferro, alterações na sua absorção, perda sanguinea e distúbios do seu metabolismo, eosinofilia e as vezes leucopenia.
-NEUROLÓGICAS: neuropatias com formigamento, queimação, friagem nas mãos e pés, compressões medulares.
-MANIFESTAÇÕES PULMONARES: nos casos mais graves, sendo as localizações mais comuns as pleurais, com derrame, aderencia, fibrose pulmonar difusa com tosse e dispinéia, nódulos reumatóides isolados ou vários podendo supurar.
AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA
1) AVALIAÇÃO DO DOENTE
A avaliação fisioterápica proporciona ao fisioterapeuta condições de apreciar o problema de forma objetiva , orientar o programa terapêutico e avaliar a eficácia do tratamento após um certo tempo .
2) É IMPORTANTE OBSERVAR:
2.1)AUMENTO DO VOLUME ARTICULAR
O aumento do volume da articulação é um dos primeiros sinais da artrite reumatóide. O edema do tecido sinovial ou derrame crônico são causados pela inflamação da membrana sinovial, podendo levar a destruição da articulação. Na avaliação é difícil determinar se a tumefação articular crônica é devido ao processo inflamatório ou apenas espessamento da cápsula articular, em virtude da formação de tecido cicatricial.
2.2) ARTICULAÇÕES MAIS ACOMETIDAS
2.3) DOR AOS MOVIMENTOS E A PALPAÇÃO
A dor aos movimentos é desencadeada com a realização de movimentos passivos e ativos e palpação profunda dos tecidos próximos a articulação lesada.
2.4) MOBILIDADE ARTICULAR E RIGIDEZ MUSCULAR
A amplitude articular pode ser verificada com um goniômetro que indicara o grau de mobilidade. ( 25%, 50%, 75% ou fusão articular completa).
É importante não confundir a diminuição da mobilidade articular com a rigidez ou contratura muscular.
Para comprovar rigidez dos flexores do quadril pode ser feita a manobra de Thomas, que consiste em colocar o paciente em decúbito dorsal com um dos joelhos fletidos até encostar na caixa torácica, a pelve fica em posição horizontal. O lado oposto deve-se manter em contato com a mesa de exame, se ocorrer elevação do quadril é sinal de contratura dos flexores da articulação coxofemural ( o grau da contratura é o angulo entre a coxa e a superfície da mesa.
2.5) SUBLUXAÇÃO
A sinovite crônica causa muitas vezes destruição ou enfraquecimento dos ligamentos que fixam a articulação, provocando dores tão intensas que resultam em espasmos musculares e solicitação anormal dos ligamentos causando subluxações nas estruturas ósseas principalmente no quadril, nos punhos, metacarpofalangeanas e algumas vértebras.
2.6) DIAMETRO
Através do diâmetro pode ser verificado o edema e a atrofia muscular. Nas articulações podem ser observados alguns pontos de referencia:
· Cotovelo: olécrano e a dobra da flexão do cotovelo.
· Punho: logo abaixo da apófise estilóide.
· Articulações Interfalangeanas proximais
· Joelho: margem superior da patela
· Tornozelo: abaixo do maléolo lateral
· Tarso: articulação metatarsofalangeana
Obs.: É importante fazer a verificação da medida em ambos os lados.
2.7) FORÇA MUSCULAR
Convém examinar os grupos musculares e classificar sua força de acordo com sua capacidade para realizar movimentos contra a ação da gravidade e contra resistência. Observa-se como o paciente realiza atividades cotidianas com se vestir, caminhar, levantar da cadeira, pois a partir destas observações é possível indicar onde existe diminuição da força muscular. Esta fraqueza acomete freqüentemente alguns grupos musculares como quadriceps, extensores e flexores do punho e dos dedos.
Os exercícios para fortalecer os músculos devem ser programados para atender as regiões nas quais existe diminuição comprovada da força.
TRATAMENTO
A aplicação da fisioterapia na artrite reumatóide tem as seguintes finalidades: 1) reduzir a dor; 2)conservar ou melhoirar o grau de mobilidade articular;3) conservar ou aumentar a força muscular; 4) previnir ou corrigir as deformidades articulares e os vicios de postura existentes; 5) manter ou aumentar a capacidade do doente para o desempenho das atividades cotidianas.
Porém para alcançar esses objetivos é necessário educar o paciente e o cuidador. Para isso é necessário uma explicação com terminologia acessível à leigos, advertir o paciente sobre as dificuldades físicas, psicológicas e sociais causadas pela doença. É indispensável alertar o paciente e o cuidador quais as atividades benéficas ou prejudiciais, além de explicar a necessidade do equilíbrio entre as atividades e o repouso.
APLICAÇÃO DE CALOR
A aplicação de calor é usada na artrite reumatóide para aliviar a dor e promover o relaxamento muscular.
Já se sabe que o calor produz efeitos fisiológicos, tais como: 1) aumento da temperatura; 2) vasodilatação; 3) aumento do metabolismo; 4) alterações do fluxo sanguineo.
O calor úmido apresenta mais eficácia que o calor seco em relação ao aquecimento de tecidos profundos. Em contrapartida o calor seco é tolerado em temperaturas mais elevadas. |O tipo de calor deve ser baseado nas possibilidades de aplicação. Os banhos de parafina podem ser usados quando a região afetada for articulações de mãos e pés. Este método permite a distribuição uniforme do calor em todas as pequenas articulações da região. A parafina produz resultados tão bons quanto ao calor úmido.
Comperessas quente também podem ser usadas quando se deseja aquecer algumas regio~es do corpo. As compressas não precisam ser aplicadas por mais de 20 ou 30 minutos.
O turbilhão torna-se interessante quando há comprometimento de mais de uma articulação e quando a rigidez impede a movimentação. O calor e a massagem feita pela água têm efeitos benéficos.
Ondas curtas, ultra-som, infravermelho não são tão eficazes como os procedimentos acima descritos.
FRIO
O frio também destiná-se a aliviar a dor e suas respostas fisiológicas são: 1) queda de temperatura; 2) vasoconstrição; 3) diminuição do metabolismo; 4) modificação do fluxo sanguíneo.
O frio anestesia as fibras que transmitem as sensações dolorosas.
São poucos os pacientes que preferem o frio às aplicações de calor.
ATIVIDADE FÍSICA
A atividade física é o meio mais importante para conservar ou melhorar à habilidade articular, a força muscular e a resistência aos esforços.
Porém na fase aguda o repousa deve prevalecer sobre os exercícios. Por isso é necessário ter um programa de exercícios de cada fase da doença.
Mesmo na fase aguda o paciente deve ser incentivado a movimentar-se ao menos uma vez por dia. Os movimentos devem ser ativos e o fisioterapeuta deve somente completar o movimento se for necessário.
Muitas vezes o grau de comprometimento do paciente é tão grande que impede ou dificulta as atividades do dia a dia. Para que se evite ou retarde esse problema é necessário conter no programa de exercícios de deambulação, exercícios isométricos e com objetivos de aumentar a força muscular e aumentar a resistência. Quando ocorrer contraturas deverá existir exercícios de distensão e poderá ser colocado talas noturnas nos punhos, mãos, tornozelo ou joelho.
As anomalias de postura e marcha podem ser conseqüência de fraquezas musculares, contraturas ou ambos fatores. Por isso deve-se fortalecer músculos e corrigir contraturas, pois só postura correta ou treino de marcha não é suficiente.
ATIVIDADES QUE MELHORAM A FORÇA MUSCULAR E A MOBILIDADE ARTICULAR
Em pacientes que praticam natação houve diminuição da dor, do edema articular e aumento da mobilidade articular. Isso se deve a exercícios de força muscular contra a resistência sem traumatizar articulações proporcionados pela natação.
RIGIDEZ DEVIDO À FALTA DE ATIVIDADE
Geralmente ocorre pela manhã, depois do paciente ter ficado sem se movimentar durante toda noite.
Para que isso não ocorra um dos métodos que podem ser feitos é o uso do colchão de água aquecido.
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