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Feliz Natal com muita saúde

Rins: Patologia - Tumores renais

A utilização de exames de imagem como a ultrassonografia e tomografia computadorizada com maior freqüência proporcionou aumento do diagnóstico de tumores renais. Os cistos renais simples são as lesões mais freqüentemente encontradas nos adultos e são benignas na sua maioria. Para confirmação do caráter benigno deve-se excluir algumas características como calcificação, espessura da parede e a presença de septos no interior do cisto à ultrasonografia ou tomografia.

As massas de aspecto sólido encontradas no rim consitituem em sua maioria tumores malignos, sendo difícil a distinção, através de exames de imagem do tipo de lesão. O diagnóstico definitivo só é possível após estudo histopatológico do tumor removido.

As lesões renais podem ser divididas em sólidas, císticas (simples ou complexas). E sua diferenciação é essencial para determinar o tratamento.

Os tumores renais constituem 3% das neoplasias do homem adulto. E aproximadamente 85% destes são malignos. Há uma predominância do sexo masculino em relação ao feminino e aparecem na grande maioria dos casos após a quinta década de vida.

Os tumores benignos adquirem maior importância na determinação do diagnóstico diferencial com os tumores malignos, visto que na maioria das vezes são assintomáticos e quando apresentam sintomas são decorrentes do crescimento com efeito de massa.

Etiologia

A etiologia dos tumores renais é desconhecida, mas existem algumas hipóteses que abrangem fatores ambientais, exposições a fatores ocupacionais e principalmente em decorrência de aberrações cromossômicas e genes de proteção celular.

Apesar de que um numero grande de agentes etiológicos sejam identificados em animais em laboratório, não se conseguiu identificar nenhum agente causador de carcinoma renal no homem.O cigarro é o único fator de risco (2 x maior) provado relacionado ao carcinoma renal, sendo o risco diretamente relacionado com o tempo de tabagismo e inversamente proporcional a idade de inicio. A historia familiar é responsável por uma pequena porcentagem dos casos que caracterizam por um ocorrência precoce entre 30 e 50 anos, tumores bilaterais e multifocais.

O Carcinoma de rim pode ocorrer de duas formas, hereditária ou esporádica, sendo ambas relacionadas com a deleção do braço curto do cromossomo 3.

Na síndrome familiar de Von Hippel-Lindau os individuos têm predisposição a desenvolver tumores em multiplos orgãos incluindo cerebelo, retina e rim bilateralmente tendo início precoce na 3 e 4 década de vida.

Características Patológicas

É um tumor geralmente redondo, nodular que pode variar de alguns centímetros de diâmetro até ocupar todo o abdome, não apresenta uma cápsula verdadeira, mas quase sempre uma pseudocapsula formada pelo parênquima renal vizinho. A membrana de Gerota que envolve o rim e sua gordura funciona como uma barreira a disseminação local do tumor, mas pode estar comprimida ou invadida.

Carcinoma renal geralmente é unilateral, mas pode acometer ambos os rins simultaneamente em até 2% dos casos. É um tumor que com freqüência invade e se propaga pela veia renal e cava inferior.

Manifestações clínicas

A dor não é um sinal comum, ocorrendo em geral quando há invasão de estruturas vizinhas ou acometimento da via urinária com obstrução ao fluxo de urina.

A clássica apresentação com dor em região lombar, sangramento urinário e aumento de volume abdominal é típica mas encontrada em poucos casos e também representam sinais de evolução do tumor. Com freqüência as manifestações podem estar relacionadas à metástases a distância apresentando perda de peso, febre e sudorese noturna como achados em comum. Hipertensão pode estar presente em número significativo de casos em decorrência de obstrução de segmentos arteriais ou pela produção de substâncias hipertensivas.

O desenvolvimento dos métodos radiológicos de imagem tem possibilitado a identificação de maior número de massas renais e permitido uma diferenciação segura das massas císticas, que se constituem na sua causa mais comum.

O uso mais rotineiro dos exames radiológicos como o ultrasom, tomografia computadorizada e a ressonância magnética têm permitido o diagnóstico precoce, muito antes que suas manifestações clínicas ocorram, oferecendo uma melhor perspectiva de cura aos pacientes. Estima-se que cerca de 2\3 dos tumores localizados são diagnosticados por exames realizados para investigação de outras queixas abdominais.

O estudo com ultrasom permite a diferenciação entre as lesões císticas benignas e tumores sólidos com grande potencial maligno. Quando o ultrasom não permite o diagnóstico de certeza de um cisto simples renal, deve-se progredir na investigação utilizando a tomografia ou ressonância magnética. A tomografia permite estudar a densidade da massa, definir seus contornos e avaliar a presença de acometimento ganglionar importante para a avaliação da disseminação do tumor. A investigação de invasão de trombo na veia renal ou na cava inferior pode ser avaliada tanto pela tomografia quanto pela ressonância nuclear magnética.

Fator Prognósticos

Os fatores mais importantes para determinar a evolução do paciente são: O tamanho da lesão primária, invasão da cápsula renal, invasão da gordura peri renal e extensão para os vasos renais. Outros fatores muito importantes e que denotam pior evolução são: o comprometimento ganglionar e metástase a distância.

A tomografia permite avaliar o tumor da melhor forma antes da cirurgia porém a avaliação patológica , após a retirada do tumor, é o fator isolado mais importante que permite conhecer o grau de diferenciação celular e a presença de invasão das células tumorais fornecendo dados essênciais ao prognóstico do tumor.

Tratamento

A cirurgia é a única forma efetiva de tratamento do carcinoma primário do rim sendo o objetivo do procedimento a retirada de todo o tumor com adequada margem cirúrgica.

A nefrectomia radical implica na retirada do rim com as fascias que o envolvem de maneira íntegra. Desta forma a glandula suprarenal e a gordura peri- nefrética que contém os ganglios linfáticos são retiradas em bloco, permitindo a remoção do órgão com uma segura margem cirúrgica.

A nefrectomia radical pode ser realizada através de cirurgia aberta com incisão no abdome anterior ou lombotomia(incisão lateral). Mais recentemente, tem-se utilizado a via laparoscópica, com resultados semelhantes, evitando-se as grandes incisões da cirurgia convencional.

A utilização de radioterapia no pré ou no pós operatório das nefrectomias radicais não evidenciou qualquer melhora da sobrevida ou na redução da ocorrência de recidivas tumorais no local do rim.

Um melhor conhecimento da vascularização renal e aperfeiçoamento da técnica cirúrgica permitiram o desenvolvimento de cirurgias parciais com remoção do tumor e preservação de parênquima renal, sobretudo nos pacientes com rim único ou tumor bilateral, evitando-se a necessidade de diálise.

A nefrectomia parcial, de modo geral, pode ser realizada nos casos de tumores pequenos (< que 4 centímetros) e com localização favorável a cirurgia (periféricos). Este procedimento também pode ser realizado por via laparoscópica com melhores resultados estéticos e melhor recuperação pós operatóstia.

O carcinoma renal não é sensível aos quimioterápicos atualmente disponíveis. Esta resistência às drogas parece estar relacionada a características genéticas da célula tumoral. Substâncias estão sendo estudadas a fim de burlar estes mecanismos de proteção e permitir a ação dos quimioterápicos no futuro.

Podem ser utilizadas , mas com fracos resultados, substâncias como as interleucinas e interferon( imunoterapia)

O diagnóstico precoce é a maior e única arma eficaz, na atualidade, para o tratamento e cura dos tumores renais. Com a difusão e melhoria dos exames radiológicos, mais casos são diagnosticados precocemente e maior número de pacientes se beneficiam do tratamento cirúrgico.

Imagens pré e pós-contraste de tumor renal exofítico

Rins: Patologia - Insuficiência renal crônica

Saiba como se identifica e trata a insuficiência renal crônica (IRC).

Chamamos de insuficiência renal a condição na qual os rins perdem capacidade de efetuar suas funções básicas. A insuficiência renal pode ser aguda (IRA), quando ocorre súbita e rápida perda da função renal, ou crônica (IRC), quando esta perda é lenta, progressiva e irreversível.

Como sua instalação é lenta, o organismo consegue adaptar-se até fases bem tardias da insuficiência renal crônica. Portanto, trata-se de uma doença silenciosa.

Muitas pessoas acham que podem identificar um rim doente pela dor ou pela diminuição do volume de urina. Nada mais falso.

O rim apresenta pouca inervação para dor e por isso só dói quando está inflamado ou dilatado. Como na maioria dos casos de insuficiência renal crônica nem um nem outro ocorrem, o paciente pode muito bem precisar de diálise sem sequer ter sentido uma única dorzinha nos rins.

A quantidade de urina também não é bom indicador. Ao contrário da insuficiência renal aguda(IRA)onde a oligúria (redução da urina) é fator quase sempre presente, na insuficiência renal crônica, como a perda de função é lenta, o rim adapta-se bem e a capacidade de eliminar água mantém-se até fases bem avançadas da doença. Na verdade, a maioria dos pacientes que entram em diálise ainda urinam pelo menos 1 litro por dia.

Então, quais são os sintomas da insuficiência renal crônica?

Na maioria dos casos, até fases bem avançadas da doença, a resposta é nenhum.

Se não há sintomas, como fazemos o diagnóstico precoce? Através de exames laboratoriais.

Duas análises são de extrema importância para o diagnóstico:
- Dosagem da creatinina e da ureia no sangue
- Análises de urina

A partir dessas 2 análises, conseguimos identificar aqueles com insuficiência renal em fases iniciais e, portanto, assintomáticos. Sem esses exames é impossível saber como anda a sua função renal.

Quais são as principais causas de insuficiência renal crônica (IRC)?

- Hipertensão
- Diabetes mellitus
- Doença policística renal
- Glomerulonefrites
- Infecções urinárias de repetição
- Cálculos renais de repetição
- Doenças da próstata

Outras causas:
- Mieloma múltiplo
- Lúpus e outras doenças auto-imunes
- Doença de Fabry
- Abuso de anti-inflamatórios
- Gota - Amiloidose

Se você tem qualquer uma das doenças acima, é imprescindível que faça um acompanhamento regular da sua creatinina. Pelo menos uma vez por ano deve-se dosar a creatina, a ureia e realizar um exame simples de urina.

O grande problema da IRC é que o fato de não cursar com sintomas até fases avançadas não significa que a doença não provoque complicações durante este período. O rim desempenha várias funções no organismo, e conforme a doença avança, mais problemas de saúde podem surgir. O diagnóstico precoce é essencial para retardar a progressão da insuficiência renal e evitar suas complicações.

Quais são os estágios e as consequências da insuficiência renal crônica (IRC)?

Os 2 rins filtram em média 180 litros de sangue por dia, mais ou menos 90 a 125 ml por minuto. Esta é a chamada taxa de filtração glomerular ou clearance de creatinina. Como a média é de 100 ml/min, para um melhor entendimento dos pacientes costumamos dizer que esse valor corresponde a 100% da função renal. Se o seu médico diz que você tem 60% de função, isso significa grosseiramente que seus rins filtram 60 ml/min.

Os estágios da insuficiência renal crônica são divididos de acordo com a taxa de filtração, que pode ser estimada através dos valores da creatinina sanguínea. A insuficiência renal é muitas vezes uma doença progressiva, com piora da função ao longo dos anos. Alguns fatores como diabetes e hipertensão mal controlados aumentam o risco de rápida perda de função dos rins.

Estágio 1 - Pacientes com clearance de creatinina maiores que 90 ml/min, porém com alguma das doenças descritas acima (diabetes, hipertensão, rins policísticos etc...)

Os pacientes que possuem alguma dessas doenças têm sempre algum grau de lesão renal, porém podem ainda não influenciar na capacidade de filtração do sangue. São pacientes com função renal normal, mas sob alto risco de deterioração.

Pacientes com creatinina normal, mas com alterações no exame de urina, com sinais de sangramento ou perda de proteínas na urina, também entram neste estágio.

Estágio 2 - Pacientes com clearance de creatinina entre 60 e 89 ml/min.

Está pode ser chamada a fase de pré-insuficiência renal. São pessoas com pequenas perdas da função. Em idosos não significam nenhuma doença, apenas um sinal de envelhecimento do rim.

Nesta fase, o rim ainda consegue manter suas funções básicas e a creatinina sanguínea ainda encontra-se normal. Porém, ele está funcionando no seu limite.

São os doentes que correm risco de lesão renal por drogas como anti-inflamatórios e contrastes para exames radiológicos .

Estágio 3 -Pacientes com clearance de creatinina entre 30 e 59 ml/min.

Esta é a fase de insuficiência renal crônica declarada. A creatinina já começa a estar elevada e as primeiras complicações da doença começam a se desenvolver. O rim começa a diminuir sua capacidade de produzir a eritropoetina, hormônio que controla a produção de hemácias (glóbulos vermelhos) pela medula óssea, e o paciente começa a apresentar queda no seu hematócrito, apresentando anemia progressiva .

Outro problema que começa a surgir é a lesão óssea. Os pacientes insuficientes renais apresentam uma doença chamada de osteodistrofia renal, que ocorre pela elevação do PTH e pela queda na produção de vitamina D, hormônios que controlam a quantidade de cálcio nos ossos e no sangue. O resultado final é uma desmineralização dos ossos que começam a ficar fracos e doentes.

O estágio 3 é a fase onde os pacientes devem iniciar tratamento e ser acompanhados por um nefrologista. A partir da fase 3 os pacientes costumam evoluir com perdas progressivas da função renal. Alguns mais rápidos, outros mais lentamente.

Estágio 4 - Pacientes com clearance de creatinina entre 15 e 29 ml/min.

Está é a fase pré-diálise. Este é o momento onde os primeiros sintomas começam a aparecer e as análises laboratoriais evidenciam várias alterações.

O paciente apresenta níveis elevados de fósforo e PTH, anemia estabelecida, acidose (sangue ácido), elevação do potássio, emagrecimento e sinais de desnutrição, piora da hipertensão, enfraquecimento ósseo, aumento do risco de doenças cardíacas, diminuição da libido, diminuição do apetite e cansaço.

Devido a retenção de líquidos, o paciente pode não notar o emagrecimento, já que o peso pode se manter igual ou até mesmo aumentar. O paciente perde massa muscular e gordura, mas retém líquidos, podendo desenvolver pequenos edemas nas pernas.

Nesta fase o paciente já deve começar a ser preparado para entrar em hemodiálise, sendo indicada a construção da fístula artério-venosa.
Estágio 5 - Pacientes com clearance de creatinina menor que 15 ml/min.


Máquina de hemodiálise

Está é a chamada fase de insuficiência renal terminal. Abaixo dos 15-10 ml/min o rim já não desempenha funções básicas e o início da diálise está indicado.

Neste momento é que os pacientes começam a sentir os sintomas da insuficiência renal, chamado de uremia.

Apesar de ainda conseguirem urinar, o volume já não é tão grande e o paciente começa a desenvolver grandes edemas . A pressão arterial fica descontrolada e os níveis de potássio no sangue ficam elevados ao ponto de poderem causar arritmias cardíacas e morte. O paciente já emagreceu bastante e não consegue comer bem. Sente náuseas e vômitos, principalmente na parte da manhã. Cansa-se com facilidade e a anemia costuma estar em níveis perigosos.

Se a diálise não for iniciada o quadro progride, e aqueles que não vão ao óbito por arritmias cardíacas podem evoluir com alterações mentais, como desorientação, crise convulsiva e até coma.

Quando realizado ultra-som dos rins, estes normalmente já se apresentam atrofiados, com tamanhos reduzidos.

Alguns pacientes conseguem chegar até o estágio 5 com poucos sintomas. Esses são os mais difíceis de convencermos a entrar em diálise. Apesar dos poucos sintomas, estes apresentam inúmeras alterações laboratoriais, e quanto mais tempo se atrasa o início da diálise, pior serão as lesões ósseas, cardíacas, a desnutrição e o risco de arritmias malignas. Muitas vezes o primeiro e único sintoma da insuficiência renal terminal é a morte súbita.

O encaminhamento precoce para o médico nefrologista pode mudar a história natural da doença. Quando se compara a evolução de doentes referenciados no estágio 3 com aqueles referenciados apenas nas fases finais do estágio 4 ou em estágio 5, nota-se que ocorre:

- Uma redução na velocidade de perda da função renal (3,4 ml/min por ano contra 12 ml/min por ano), ou seja, os doentes não acompanhados por nefrologista perdem função renal até 4x mais rápido.
- Melhor controle da hipertensão e consequentemente menos lesões de outros órgãos.
- Menor incidência de lesões ósseas
- Menor incidência de desnutrição e emagrecimento
- Menor taxa mortalidade

Conclusão: a insuficiência renal crônica é uma doença  silenciosa que tem se tornado cada vez mais comum em nosso meio onde a diabetes e a hipertensão acometem mais e mais indivíduos. A dosagem da creatinina no sangue e o seguimento por médico nefrologista são essenciais para um melhor controle desta doença.

Rins: Patologia - Insuficiência renal aguda

Insuficiência renal é o termo que se aplica quando os rins não conseguem desempenhar suas funções adequadamente.

A insuficiência renal pode ser crônica ou aguda. A primeira ocorre quando a perda de função dos rins é permanente e geralmente progressiva; A segunda é um processo que ocorre subitamente e costuma ter duração inferior a 3 meses, podendo haver recuperação completa ou não da função renal.

Uma insuficiência renal aguda pode ser transformar em crônica se a lesão for muito grave e não houver recuperação completa. Do mesmo modo, uma pessoa com insuficiência renal crônica e função baixa mas estável, pode sofrer alguma agressão em seus rins, agudizando sua insuficiência renal e levando a uma abrupta queda na sua função.

Antes de falar de insuficiência renal aguda propriamente dita, cabem algumas explicações.

Os 2 rins filtram em média 180 litros de sangue por dia, mais ou menos 120 ml por minuto. Esse valor é chamado de clareamento renal (clearance renal) ou taxa de filtração glomerular (glomérulo é a unidade básica do rim, assim como o neurônio é a do cérebro)

Uma função renal normal é aquela que se situa entre 70 e 140 ml/min de sangue filtrado por dia. Esse valor varia com idade, tamanho e sexo. Quando o clearance é menor que 70ml/min temos insuficiência renal e quando é maior que 140 ml/min chamamos de hiperfiltração, que também é um sinal de doença renal (muito comum em diabéticos)

Conforme envelhecemos, nossos rins também diminuem a sua capacidade de funcionamento. Idosos chegam a ter rins 30% menores do que quando eram jovens. Por isso, não é de se estranhar que pessoas mais velhas possam ter taxas de até 60 ml/min sem necessariamente terem alguma doença nos rins. São rins "sadios", porém velhos e menos resistentes a injúrias.

Para efeito prático, consideramos insuficiência renal crônica quando a taxa de filtração glomerular permanece abaixo de 60 ml/min por mais de 3 meses e insuficiência renal aguda uma queda abrupta de pelo menos 25% na função renal, independente do valor prévio.

Como em média os rins filtram algo em torno de 100 ml/min de sangue, muitas vezes os médicos usam o valor em percentual para facilitar a compreensão. Deste modo, uma taxa de filtração de 50 ml/min pode ser considerada como rins que funcionam 50%

Quando falamos em função renal estamos sempre falando nos 2 rins. Se o médico te disser que sua função renal é de 40% ou 40 ml/min, isso significa a função total dos 2 rins juntos.

Não existe um modo de medir a filtração renal diretamente, por isso lançamos mão de exames laboratoriais. Um deles é a urina de 24 horas, onde se colhe em uma ou mais garrafas, toda a urina eliminada durante um dia inteiro. Essa urina é então enviada para um laboratório que consegue avaliar a taxa de filtração renal. Este exame é muito chato de se fazer, além de ser muito comum o paciente cometer algum erro de coleta durante o dia. Por isso, hoje em dia prefere-se avaliar a função através da dosagem da creatinina no sangue.

Com os valores de creatinina no sangue podemos estimar a função renal através de cálculos matemáticos. Normalmente os laboratórios já fazem automaticamente esse cálculo e o resultado vem sob o nome de clearance de creatinina.

O clearance de creatinina é igual a taxa de filtração glomerular.

Bom, feitas as explicações, vamos ao que interessa.

INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

A insuficiência renal aguda ocorre quando há alguma injúria renal com rápida queda na função dos rins. Esta se reflete por uma rápida elevação no valor da creatinina sanguínea. Como já referido, ela pode ocorrer tanto em pessoas com rins normais como em insuficientes renais crônicos.

Em casos mais graves os pacientes podem evoluir com necessidade de hemodiálise em apenas 24 a 48 horas.

Normalmente indica-se hemodiálise quando a função renal cai abaixo de 20 ml/min ou quando há sinais claros de ausência de função renal como acidose sanguínea grave, excesso de potássio no sangue, alterações neurológicas pela insuficiência renal, ou quando o paciente urina menos de 100 ml em 24 horas.

As principais causas de insuficiência renal aguda são:

- Choque circulatório

- Sepse
- Desidratação
- Queimaduras extensas
- Excesso de diuréticos
- Rabdomiólise (lesão muscular extensa com em caso de politrauma)
- Obstrução renal por uma próstata aumentada
- Insuficiência cardíaca grave
- Glomerulonefrite aguda

Várias drogas são tóxicas para os rins, podendo levar a insuficiência renal aguda:

- Anti-inflamatórios
- Antibióticos, principalmente da família dos aminoglicosídeos (gentamicina e amicacina, por ex.)
- Alguns quimioterápicos
- Contraste a base de iodo para exames radiológicos
- Lítio
- Aciclovir
- Heroína
- Agrotóxicos
- Carambola
- Ervas chinesas

Algumas causas de insuficiência renal aguda são evitáveis, principalmente em pessoas com função renal já debilitada ou idosos. Um bom exemplo é não abusar dos anti-inflamatórios e evitar exames radiológicos com contrastes venosos a base de iodo neste grupo de pacientes.

Nem todo mundo que desenvolve insuficiência renal aguda precisa de hemodiálise. Quanto mais jovem e saudável for o paciente, maiores as chances de seus rins aguentarem injúrias severas. Do mesmo modo, nem toda injúria renal é suficientemente grave para causar uma grande perda da função dos rins.

Imaginem uma pessoa com taxa de filtração de 120 ml/min que sofre uma intoxicação grave por alguma substância nefrotóxica (tóxica para os rins), perdendo 60 ml/min de sua função renal. Ela ainda ficará com uma filtração de aproximadamente 60 ml/min o que é suficiente para mantê-la fora da hemodiálise. Já a mesma situação em um paciente idoso ou em alguém já com doença renal conhecida e uma taxa de filtração prévia entre 40 e 60 ml/min com certeza terminaria na hemodiálise.

A recuperação da insuficiência renal aguda depende de vários fatores, entre eles idade, associação com outras doenças e função renal prévia antes da injúria. Alguns recuperam a função completamente, outros ficam com função permanentemente abaixo de 60 ml/min , e há ainda aqueles que nada recuperam, ficando dependentes de hemodiálise para o resto da vida.

A insuficiência renal é uma complicação comum de doentes graves, principalmente aqueles internados em CTI e é um dos principais fatores que aumentam a taxa de mortalidade neste grupo.

Qualquer pessoa que apresente alguma agressão renal pode evoluir com insuficiência renal aguda, mas ela é mais comum e mais grave quando ocorre em pacientes com doença renal prévia.

Rins: Patologia - Obstrução urinária

A obstrução urinária se caracteriza pela parada na eliminação de urina por interrupção das vias urinárias. Ocorre em qualquer ponto do trato urinário: rim, ureter, e uretra. Pode ser bilateral ou não, parcial ou completa. Pode ocorrer subitamente ou se instalar lentamente. Produz acúmulo da urina, o que leva à lesão grave do rim, denominada hidronefrose, se não tratada a tempo. Na terceira idade as principais causas são a obstrução pelo aumento da próstata (hiperplasia ou tumor), por cálculo renal e por disfunção neurológica. A manifestação da obstrução urinária é muito variável. Na obstrução que ocorre após a bexiga (próstata ou uretra) há diminuição na força do jato urinário, com tendência a urinar muitas vezes e pouca quantidade de cada vez. Na disfunção neurológica ou bexiga neurogênica (ocorre no Acidente Vascular Cerebral, por exemplo) o esvaziamento da bexiga é incompleto, provocando também aumento na freqüência urinária e necessidade de urgência em urinar. A obstrução urinária pode não provocar sintomas, pode provocar dores em cólicas e pode ainda se manifestar como uma insuficiência renal. Freqüentemente é acompanhada de infecção urinária. O diagnóstico é feito pelo exame clínico em pacientes com problemas ao urinar, dores abdominais e problemas metabólicos caracterizados por alterações da função renal. O exame de urina é exame básico, bem como a ultra-sonografia das vias urinárias. A orografia excretora, a tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética também são exames importantes para o diagnóstico . Algumas vezes há necessidade de se estudar a bexiga através da cistoscopia. O tratamento visa desobstruir o trato urinário, debelar a infecção urinária e manter a função renal. 

Algumas vezes o tratamento deve ser realizado com urgência, como nas obstruções pelo aumento da próstata, aonde é feita inicialmente a sondagem vesical ou a abertura cirúrgica da bexiga (ou cistostomia). O tratamento cirúrgico está indicado nas situações onde se deve remover a próstata ou um cálculo. Algumas vezes, principalmente em pessoas idosas, há necessidade de se manter a sondagem vesical definitivamente. O tratamento com medicamentos pode ser útil nas disfunções neurológicas.

Rins: Patologia - Cálculo Renal

O cálculo renal, ou pedra nos rins, é uma massa dura formada por cristais que se separam da urina e se unem para formar pedras. Sob condições normais, a urina contém substâncias que previnem a formação dos cristais. Entretanto, esses inibidores podem se tornar ineficientes causando a formação dos cálculos.

A doença é duas vezes mais comum em homens e seu pico de incidência ocorre entre os 20 e 40 anos de idade.
Os cálculos renais podem conter variáveis combinações de elementos químicos. O tipo mais comum de cálculo renal contém cálcio em combinação com oxalato ou fosfato (que estão presentes em uma dieta normal e fazem parte dos ossos e músculos). Esses cálculos representam 75% de todos os cálculos renais.
Um tipo menos comum de cálculo é causado pela infecção urinária. Esse tipo de cálculo é chamado estruvita ou cálculo infeccioso. Eles podem ser de grande tamanho e obstruir a via urinária, podendo levar a grandes danos renais.
Ainda menos comuns são os cálculos de ácido úrico, que estão associados com a gota ou quimioterapia, compreendendo cerce de 10% dos cálculos renais, e outros mais raros.
A causa exata da formação dos cálculos nem sempre é conhecida. Embora certos alimentos possam promover a formação de cálculos em pessoas que são susceptíveis, os cientistas não acreditam que algum tipo de alimento cause cálculos em pessoas não susceptíveis.
Uma pessoa que tenha algum familiar que já teve cálculo renal pode ser mais propensa a desenvolver cálculos. Infecções urinárias, distúrbios renais e metabólicos também estão relacionados com a formação de cálculos. A desidratação, muito importante nos lugares de clima quente, também é um importante fator de risco para a formação dos cálculos renais.
Outras causas de cálculo renal são gota, excesso de ingestão de vitamina D, e obstrução do trato urinário. Certos diuréticos, antiácidos e outros medicamentos podem aumentar o risco de formação de cálculos pelo aumento de cálcio na urina.
Usualmente, o primeiro sintoma de um cálculo renal é uma dor intensa. A dor começa subitamente quando a pedra se move no trato urinário, causando irritação e obstrução. Tipicamente, a pessoa sente uma dor aguda no dorso ou abdômen inferior. Pode ocorrer palpitação, náusea e vômito. Mais tarde, a dor pode chegar até a virilha.
Se a pedra for muito grande para ser expelida facilmente, a dor continua devido à contração dos músculos na tentativa de eliminar o cálculo. Quando o cálculo cresce ou se move, pode aparecer sangue na urina. Com a descida da pedra pode ocorrer aumento da freqüência urinária, forte desejo de urinar e sensação de ardor durante a saída da urina.
Se houver febre e calafrios acompanhando esses sintomas, uma infecção pode estar presente.
A presença de sintomas sugestivos de cálculo renal, dor súbita no dorso ou sangue na urina, deve ser avaliada por um médico. Testes diagnósticos específicos podem então ser realizados para confirmar o diagnóstico.
Exames de sangue e de urina podem ajudar a detectar algumas anormalidades que podem promover a formação de cálculos. Em adição, o exame de urina pode detectar sangue na urina assim como a presença de cristais. Mais freqüentemente, os cálculos renais são encontrados em radiografia ou ultra-sonografia. Esses métodos diagnósticos oferecem informações importantes sobre o tamanho e localização das pedras.
Na ocorrência de um episódio de cólica renal, são utilizados analgésicos para alívio da dor e hidratação para corrigir um possível quadro de desidratação, que predispõe a formação dos cálculos.
A maior parte dos cálculos menores que 5mm são eliminados espontaneamente, sem a necessidade de intervenções para sua retirada. Os cálculos maiores de 7mm necessitam, via de regra, de algum tipo de intervenção.
Atualmente o método mais utilizados para eliminação de cálculos maiores que 7mm é a Litotripsia com Ondas de Choque Extracorpórea (LOCE), um aparelho que emite ondas de choque que ao atingir o cálculo fragmenta-o. Esta terapia tem um índice de sucesso em 90 a 100% dos casos para cálculos menores que 2 cm.Existem ainda outras técnicas, a citoureteroscopia, que utiliza a fibra ótica para visualizar o cálculo, a nefrolitotomia percutânea, em que um aparelho é introduzido pela pele e chega até o local do cálculo que pode ser fragmentado, por exemplo, através de lazer, e por fim a cirurgia, última medida terapêutica.
Uma vez tido um cálculo renal, a pessoa sempre estará susceptível à formação de novos cálculos. A taxa de recorrência é de 10% no primeiro ano, 35% nos 5 anos subseqüentes e 50 a 60% em 10 anos. Por isso a grande importância de medidas de prevenção.
Uma simples e importante mudança para prevenir as pedras nos rins é o aumento da ingestão de líquidos, preferencialmente água, no mínimo de 2 a 3 litros por dia.
Para as pessoas com maior propensão para formar cálculos de oxalato de cálcio, a redução da ingestão de certos alimentos pode ser indicada se a urina conter um excesso de oxalato. Esses alimentos incluem: chocolate, café, cola, nozes, beterraba, espinafre, morango e chá.
Para os cálculos de estruvita, também chamados de infecciosos, após a sua remoção é importante manter a urina livre da bactéria que pode causar a infecção. Exames de urina regulares são indicados para monitorar a presença da bactéria da urina.
Em alguns casos, há a necessidade do uso de medicamentos específicos para prevenir a recorrência dos cálculos.
É importante ressaltar que a prevenção de novos cálculos deve ser feita pelo resto da vida.

Rins: Patologia - Infecção Urinária

A infecção do trato urinário (IU) constitui uma das principais causas de consulta na prática médica, só perdendo para as infecções respiratórias.

É importante, assim, definir e caracterizar a infecção urinária, bem como explicar os termos mais usados pelos médicos, o que é abordado neste primeiro artigo.

A IU é a presença de microorganismos em alguma parte do trato urinário. Quando surge no rim, chama-se pielonefrite; na bexiga, cistite; na próstata , prostatite e na uretra, uretrite.

A grande maioria das IU é causada por bactérias, mas também podem ser provocadas por vírus, fungos e outros microorganismos. A maioria das infecções urinárias ocorre pela invasão de alguma bactéria da flora bacteriana intestinal no trato urinário. A bactéria Escherichia coli, representa 80-95% dos invasores infectantes do trato urinário.

Às vezes, o paciente apresenta sintomas semelhantes aos da IU, como dor, ardência, urgência para urinar e aumento da freqüência, mas os exames culturais não mostram bactérias na urina.

Estes casos podem ser confundidos com IU e são chamados de síndrome uretral aguda, que pode ter outras causas não infecciosas, mas de origem inflamatória, como químicas, tóxicas, hormonais e irradiação.

O acesso dos microorganismos ao trato urinário se dá por via ascendente, ou seja, pela uretra, podendo se instalar na própria uretra e próstata, avançando para a bexiga e, com mais dificuldade, para o rim.

Dificilmente, as bactérias podem penetrar no trato urinário pela via sangüínea. Isto ocorre apenas quando existe infecção generalizada (septicemia) ou em indivíduos sem defesas imunitárias como aidéticos e transplantados. A intensidade da IU depende das defesas do paciente, da virulência do microorganismo e da capacidade de aderir à parede do trato urinário.

Como a urina é estéril, existem fatores que facilitam a contaminação do trato urinário, tais como:
 

	obstrução urinária: próstata aumentada, estenose de uretra, defeitos congênitos e outros
	corpos estranhos: sondas, cálculos (pedras nos rins), introdução de objetos na uretra (crianças)
	doenças neurológicas: traumatismo de coluna, bexiga neurogênica do diabetes
	fístulas genito-urinárias e do trato digestivo, colostomizados e constipados
	doenças sexualmente transmissíveis e infecções ginecológicas.

As orientações profiláticas e terapêuticas desses fatores facilitadores poderão ser vistas nos artigos sobre cistite, pielonefrite e infecção urinária na criança e grávida.

O ato de urinar é voluntário e indolor. A presença de:
 

	dor
	ardência
	dificuldade e/ou urgência para urinar
	micções urinárias muito freqüentes e de pequeno volume
	com urina de mau cheiro, de cor opaca
	com filamentos de muco

formam um conjunto de dados que permite ao médico suspeitar que o paciente está com infecção urinária. Muitas vezes, somam-se a esses sintomas e sinais dores na bexiga e no final da micção, gotejamentos de pequenas quantidades de sangue.

Quando o rim é atingido, o paciente apresenta, além dos sintomas anteriores, calafrios, febre e dor lombar, podendo, algumas vezes, ocorrer cólicas abdominais, náuseas e vômitos.

A presença dos sinais e sintomas de IU obriga o médico a solicitar um exame comum de urina e uma urocultura. Para isso, é muito importante que a coleta de uma amostra de urina seja feita sem contaminação. A contaminação, geralmente, é de microorganismos da uretra, da região perianal e algumas vezes da tosse ou das mãos que manuseiam os frascos esterilizados.

Há quatro métodos de coleta: jato urinário médio, coletor urinário, sondagem e punção da bexiga. Cada um desses métodos tem suas indicações, conveniências e complicações. O médico deve decidir qual é o melhor para o seu paciente.

A maioria das coletas é feita pelo jato médio da primeira urina da manhã, após uma higienização bem feita da região peri-uretral. O jato médio é o jato urinário colhido após ter sido desprezada a primeira porção da urina, que poderia estar contaminada por microorganismos da uretra.

O exame comum de urina, no caso de IU, apresenta bactérias e grande quantidade de leucócitos (glóbulos brancos), predominando sobre os eritrócitos (glóbulos vermelhos) no sedimento urinário.

O exame cultural da urina na IU mostra um crescimento de bactérias superior a 100.000 germes por mililitro de urina. Esta quantidade de bactérias permite o diagnóstico de IU em mais de 95% dos casos, desde que não tenha havido contaminação. Algumas vezes, em certas situações, um número menor de bactérias, também, pode significar IU.

É bom sempre lembrar que a urina é estéril e não deve ter bactérias.

Continue lendo sobre IU nos artigos sobre cistite e pielonefrite.

Alguns cuidados pode ser toamdos para evitar a Infecção Urinária:

• Cuidados com a higiene pessoal;
• Evitar transportar as bactérias da região anal para a uretra, para isso, as meninas devem ser orientadas desde cedo a fazer a higiene da frente para trás sempre que usarem o banheiro;
• Ingerir bastante água, pelo menos 2 litros por dia, isso contribui para a formação de um maior volume de urina e a eliminação de eventuais bactérias.
• No banho as mulheres e meninas devem lavar-se sempre na direção da frente para trás
• Urinar após relações sexuais
• Evitar o uso de absorventes internos
• Durante o período menstrual os absorventes devem ser trocados várias vezes, pois o sangue menstrual é um meio de proliferação de bactérias
• Evitar o uso constante de roupas íntimas de tecido sintético, preferir as de algodão

Rins: Patologia - Nefrite

A nefrite é o resultado de um processo inflamatório difuso dos glomérulos renais tendo por base um fenômeno imunológico. É responsável por 50% das doenças renais. O fenômeno imunológico responsável pela nefrite ocorre quando uma substância estranha (antígeno) entra na circulação e é levada aos setores de defesa do nosso corpo. O organismo, para se defender do antígeno agressor, produz um anticorpo. A reunião do antígeno com o anticorpo forma um complexo solúvel antígeno-anticorpo que, circulando pelo organismo, pode se depositar nos tecidos, criando as lesões inflamatórias. Quando o glomérulo é o tecido atingido, a lesão inflamatória chama-se glomerulonefrite.

As lesões inflamatórias do rim podem ser mínimas ou de tal intensidade que esclerosem totalmente o glomérulo. Quanto maiores as lesões, maiores serão as manifestações clínicas e laboratoriais da doença.

A nefrite se apresenta na forma aguda ou crônica.

Na nefrite aguda ocorre sangue e albumina (proteinúria) na urina e edema por todo o corpo, mais hipertensão arterial. Após seis meses de evolução da forma aguda, temos certeza que a nefrite cronificou; continuaremos encontrando albumina e sangue na urina e, eventualmente, hipertensão.

Nas crianças, as nefrites agudas curam em 90-95% dos casos, nos adultos, as nefrites curam somente em 50% dos casos e o restante delas cronifica. A destruição do glomérulo pode ser lenta ou rapidamente progressiva. A cronificação lenta pode levar muitos anos, até décadas, para destruir totalmente o rim.

As causas mais comuns de glomerulonefrites são de origem infecciosa. As infecciosas são as provocadas por qualquer microorganismo (malária, tifo, salmonela, toxoplasmose, herpes e outros vírus e bactérias) que forme o complexo antígeno-anticorpo e o precipite no rim. Há também causas não infecciosas, as quais são provocadas por doenças de vários órgãos ou por medicamentos como lítio, ouro, captopril, que liberam antígenos e desencadeiam o mecanismo imunológico que leva à nefrite. Os pacientes transplantados que eram portadores de doença crônica nefrítica também podem refazer a doença no rim do doador.

Quando uma pessoa relata ao médico que sua urina está diminuída ou diminuindo e de cor sanguinolenta, apresenta edema nos olhos e/ou nas pernas e surgiu hipertensão, o médico começa a suspeitar que o paciente está com uma glomerulonefrite. Cabe a ele descobrir se a causa é infecciosa ou não. Os exames laboratoriais confirmam o sangue na urina (hematúria) e a proteinúria.

Na fase aguda da doença, os dados clínicos e laboratoriais são evidentes e convincentes. Na fase crônica, podem manifestar-se fracamente, mas em alguns casos, já pode haver sinais clínicos e laboratoriais da insuficiência renal crônica de grau variado. Muitas vezes somente a biopsia renal pode nos afirmar que a doença é realmente uma glomerulonefrite e nos confirmar seu estágio.

As nefrites agudas, que ocorrem após a infecção bacteriana, requerem somente repouso e cuidados com o excesso de água e sal. Se a infecção ainda está presente, o antibiótico adequado deve ser usado.

Passada a fase aguda, devemos tratar o processo inflamatório e reduzir a formação do complexo antígeno-anticorpo que lesa o rim. Isso é feito pelos anti-inflamatórios esteróides e não esteróides e imunossupressores. Quando já há lesões crônicas, o tratamento é o de sustentação e impedimento do avanço das lesões. Os médicos nefrologistas têm orientação terapêutica adequada para as glomerulonefrites agudas e crônicas.

Orgão - Rins

Localização e características

Os rins situam-se na parte dorsal do abdome, logo abaixo do diafragma, um de cada lado da coluna vertebral, nessa posição estão protegidos pelas últimas costelas e também por uma camada de gordura. Cada rim tem cerca de 11,25 cm de comprimento, 5 a 7,5 cm de largura e um pouco mais de 2,5 cm de espessura. A massa do rim no homem adulto varia entre 125 e 170 g; na mulher adulta, entre 115 e 155 g. Tem cor vermelho-escuro e a forma de um grão de feijão enorme.

São órgãos excretores. Possui uma cápsula fibrosa, que protege o córtex (cor amarelada) mais externo, e a medula (avermelhada) mais interna. O ureter é um tubo que conduz a urina até a bexiga. Cada rim é formado de tecido conjuntivo, que sustenta e dá forma ao órgão, e por milhares ou milhões de unidades filtradoras, os néfrons, localizados na região renal.

Néfrons

O néfrom é uma longa estrutura tubular microscópica que possui, em uma das extremidades, uma expansão em forma de taça, denominada cápsula de Bowman, que se conecta com o túbulo contorcido proximal, que continua pela alça de Henle e pelo tubo contornado distal, este desemboca em um tubo coletor. São responsáveis pela filtração do sangue e remoção das excreções.

Em cada rim, a borda interna côncava constitui o hilo renal. Pelo hilo renal passam a artéria renal, a veia renal e o início do ureter, canal de escoamento da urina. Na porção renal mais interna localizam-se tubos coletores de urina. O tipo de néfrom e a localização dos rins variam.

Função

A função dos rins é filtrar o sangue, removendo os resíduos nitrogenados produzidos pelas células, sais e outras substâncias em excesso. Além dessa função excretora, os rins também são responsáveis pela osmorregulação em nosso organismo. Controlando a eliminação de água e sais da urina, esses órgãos mantêm a tonicidade do sangue adequada às necessidades de nossas células.

Funcionamento

O sangue chega ao rim através da artéria renal, que se ramifica muito no interior do órgão, originando grande número de arteríolas aferentes, onde cada uma ramifica-se no interior da cápsula de Bowman do néfrom, formando um enovelado de capilares denominado glomérulo de Malpighi.

Os capilares do glomérulo deixam extravasar diversas substâncias presentes no sangue (água, uréia, glicose, aminoácidos, sais e diversas moléculas de tamanho pequeno), através de suas finas paredes. Essas substâncias extravasadas passam entre as células da parede da cápsula de Bowman e atingem o túbulo contorcido proximal, onde constituem o filtrado glomerular (urina inicial). O filtrado glomerular é semelhente, em composição química, ao plasma sanguíneo, com a diferença de que não possui proteínas, incapazes de atravessar os capilares glomerulares.

Urina

Diariamente passam pelos rins, quase 2 mil litros de filtrado glomerular. A urina inicial caminha sucessivamente pelo túbulo contorcido proximal, pela alça de Henle e pelo túbulo contornado distal, de onde é lançada em duto coletor. Durante o percurso, as paredes dos túbulos renais reabsorvem glicose, vitaminas, hormônios, parte dos sais e a maior parte da água que compunham a urina inicial. As substâncias reabsorvidas passam para o sangue dos capilares que envolvem o néfrom. Esses capilares originam-se da ramificação da arteríola eferente, pela qual o sangue deixa a cápsula de Bowman. A uréia, por não ser reabsorvida pelas paredes do néfrom, é a principal constituinte da urina.

Aproveitamento do filtrado glomerular

Dos 600 litros do filtrado glomerular produzido diariamente pelos rins, forma-se apenas 1,5 litro de urina, portanto, mais de 98% da água do filtrado foi reabsorvida, principalmente na região da alça de Henle.

Os capilares que reabsorvem as substâncias úteis dos túbulos renais se reúnem para formar um vaso único, a veia renal, que leva o sangue para fora do rim, em direção ao coração.

Entre as muitas funções do rim salientam-se as seguintes:
 

1.	O rim é responsável pela eliminação dos resíduos tóxicos produzidos pelo nosso organismo como a uréia e o ácido úrico. É a sua função de filtração, de limpeza ou de depuração.
2.	O rim controla o volume dos líquidos, portanto qualquer excesso de água no corpo é eliminado pela urina; é o chamado efeito diurético.
3.	O rim exerce controle sobre os sais de nosso corpo, eliminando os seus excessos ou poupando-os nas situações de carência.
4.	A partir do controle do volume (líquidos) e dos sais, ele exerce grande influência sobre a pressão arterial e venosa do nosso organismo.
5.	O rim produz e secreta hormônios: a eritropoetina, a vitamina D e a renina. A eritropoetina interfere na produção dos glóbulos vermelhos e a sua falta pode levar a uma anemia de difícil tratamento. A vitamina D, calciferol, controla a absorção intestinal de cálcio. E a renina, junto com a aldosterona, controla o volume dos líquidos e a pressão arterial de nosso organismo.

O rim pode ser atingido por doença de origem imunológica, inflamatória, infecciosa, neoplásica, degenerativa, congênita e hereditária.

A primeira atitude da pessoa é observar a urina, seu volume, sua cor, seu cheiro e a maneira como é eliminada (jato). O volume de urina pode estar aumentado ou diminuído. Grandes volumes diários de três a quatro litros ocorrem na diabete e podem ser a manifestação inicial de outras doenças renais. A cor pode se manifestar turva, esbranquiçada ou sanguinolenta.

O ato de urinar pode ter alterações como dor, ardência, urgência, ou urinar em pequenas quantidades em inúmeras micções diurnas ou noturnas. Pode ocorrer também a presença de inchaço nos pés, mãos e olhos. Quando o rim está inflamado, infectado ou aumentado por tumor ou obstrução ocorre dor nas costas ou flancos. Um dos sintomas iniciais de doença renal pode ser a presença freqüente de micção noturna, ou seja, a pessoa é acordada durante a noite porque está com vontade de urinar.

Quando há cálculos a dor é aguda, intensa e em cólica. Os principais fatores de risco para doença renal são: hipertensão (pressão alta), diabetes, idade acima de 60 anos, estória de doença renal na família e presença de doença cardíaca ou cardiovascular. Outros sintomas que não são específicos de doença renal, mas que podem aparecer em estágios mais avançados da doença renal crônica, quando já ocorre redução importante da função renal são: cansaço e fraqueza por anemia, falta de apetite, náuseas e vômitos.

Outros sinais que podem aparecer são a pele pálida e seca, sinais de anemia, e aumento da pressão arterial.

Caso haja suspeita que a pessoa tenha doença renal os exames iniciais são o exame de urina e a dosagem da creatinina no sangue. O exame de urina pode evidenciar perda de proteína, glicose, sangue, pus e bactérias. A creatinina é uma substância que existe no sangue e constitui um produto do metabolismo muscular, sendo razoavelmente constante. Suas taxas variam de acordo com a massa muscular do indivíduo. Quando ocorre aumento nas taxas de creatinina significa que há uma diminuição da capacidade de filtração dos rins. Outro exame simpels que pode ser realizado é a ecografia dos rins ou do abdome que pode demonstrar a presença de cálculos, sinais de obstrução das vias urinárias, alterações na forma e tamanho do rim.

As principais doenças do rim e suas características mais comuns:
 

	Nefrite
	Caracteriza-se pela presença de albumina e sangue na urina, edema e hipertensão.
	Infecção Urinária
	O paciente se queixa de dor, ardência e urgência para urinar. O volume urinado torna-se pequeno e freqüente, tanto de dia como de noite. A urina é turva e mal cheirosa podendo surgir sangue no final da micção. Nos casos em que a infecção atingiu o rim, surge febre, dor lombar e calafrios, além de ardência e urgência para urinar.
	Cálculo Renal
	A cólica renal, com dor no flanco e costas é muito característica, quase sempre com sangue na urina e em certos casos pode haver eliminação de pedras.
	Obstrução Urinária
	Ocorre quando há um impedimento da passagem da urina pelos canais urinários, por cálculos, aumento da próstata, tumores, estenoses de ureter e uretra. A ausência ou pequeno volume da urina é a queixa característica da obstrução urinária.
	Insuficiência Renal Aguda
	É causada por uma agressão repentina ao rim, por falta de sangue ou pressão para formar urina ou obstrução aguda da via urinária. A principal característica é a total ou parcial ausência de urina.
	Insuficiência Renal Crônica
	Surge quando o rim sofre a ação de uma doença que deteriora irreversivelmente a função renal, apresentando-se com retenção de uréia, anemia, hipertensão arterial, entre outros.
	Tumores Renais
	O rim pode ser acometido de tumores benignos e malignos. E as queixas são de massas palpáveis no abdômen, dor, sangue na urina e obstrução urinária.
	Doenças Multissistêmicas
	O rim pode se ver afetado por doenças reumáticas, diabete, gota, colagenoses e doenças imunológicas. Podem surgir alterações urinárias em doenças do tipo nefrite, geralmente com a presença de sangue e albumina na urina.
	Doenças Congênitas e Hereditárias
	Um exemplo dessas doenças é a presença de múltiplos cistos no rim (rim policístico).
	Nefropatias Tóxicas
	Causadas por tóxicos, agentes físicos, químicos e drogas. Caracterizam-se por manifestações nefríticas e insuficiência funcional do rim.

Estômago: Patologia - Úlceras pépticas

As úlceras pépticas são feridas ou áreas de erosão que se formam no tecido de revestimento do aparelho digestório. Geralmente elas ocorrem no estômago (úlcera gástrica) ou no duodeno (úlcera duodenal).

   O tecido de revestimento do estômago e do duodeno possui uma camada de muco (substância gelatinosa) que serve como mecanismos de proteção contra a ação dos sucos digestivos ácidos produzidos por eles. Caso ocorra um dano a essa camada protetora, os sucos digestivos podem irritar e machucar o tecido de revestimento, ocasionando a formação da úlcera.
   As pessoas com úlceras pépticas podem ter inúmeros sintomas, não terem sintomas (assintomáticas) ou, menos frequentemente, apresentarem complicações graves, como sangramento. Os sinais e sintomas mais comuns das úlceras pépticas são: dor ou desconforto na região superior do abdome, falta de apetite, náusea, eructação, vômitos, plenitude (sensação de saciedade mesmo tendo comido pouco).
   Muitos desses sintomas podem acontecer em pessoas que não tem úlcera. Por essa razão, qualquer pessoa que possua um ou mais desses sintomas deve discutir suas dúvidas com um médico qualificado para determinar se exames ou tratamentos são necessários.
     As duas causas mais comuns da doença são a infecção pela bactéria Helicobacter pylori e o uso de medicações anti-inflamatórias não esteróides.
   A Helicobacter pylori (HP), é uma bactéria comumente encontrada no estômago, sendo a infecção bacteriana crônica mais comum nos seres humanos. A presença da bactéria causa um série de alterações no ambiente normal do estômago e duodeno, podendo destruir a camada mucosa de proteção e liberar algumas enzimas e toxinas que direta ou indiretamente podem lesionar as células do estômago e do duodeno.
   Os anti-inflamatórios não esteróides (AINES) são responsáveis pela maioria das úlceras não causadas pela HP. Inúmeros AINES estão disponíveis para uso da população, sendo vendidos com ou sem presecrição médica, entre eles a aspirina, ibuprofeno, diclofenaco e outros. O risco de desenvolvimento de uma úlcera depende do tipo e classe específica do AINES, a dosagem, a duração de uso e alguns fatores individuais, ie, característicos de cada pessoa.
   Outros fatores que podem contribuir para o desenvolvimento da úlcera péptica podem ser fatores genéticos, cigarro e o álcool. Uma doenças rara, o gastrinoma (Síndrome de Zollinger-Ellison), pode ser causa de úlceras pépticas múltiplas ou recorrentes.
   Nem todo mundo que tem sintomas de úlcera péptica tem úlcera péptica. Sintomas similiares podem ser causados por uma variedade de doenças, como a dispepsia funcional (ie, presença de sintomas do yipo úlcera sem causa específica), retardo no esvaziamento do estômago, refluxo ácido, problemas na vesícula biliar e, muito menos comumente, câncer gástrico. Por esse motivo, o processo de diagnóstico depende da história médica específica do paciente e, em alguns casos, testes específicos, como a endoscopia digestiva alta.
    As úlceras pépticas podem ser curar espontaneamente, e podem retornar. Elas podem estar associadas com  condições de alta gravidade, que podem colocar a vida em risco. As complicações acontecem mais frequentemente em pacientes idosos e aqueles que usam AINES. As complicações mais comuns são o sangramento e a perfuração.
   O sangramento pode ser gradual ou abrupto; sangramento abrupto pode causar fezes escurecidas, com cheiro forte (sangue digerido). A maioria dos sangramentos de úlceras podem ser controlados com endoscopia digestiva alta, que permite que o médico cauterize ou injete substâncias esclerosantes para parar o sangramento. Aproximadamente 5% das pessoas que apresentam sangramento de úlcera podem vir a requerer cirurgia de emergência.
   A perfuração ocorre quando existe uma destruição completa de todas as camadas do estômago ou do duodeno causada por uma úlcera. Geralmente ela ocasiona dor abdominal severa e súbita e requer tratamento cirúrgico na grande maioria dos casos.
   A maioria das úlceras podem ser curadas com medicação. Procedimento cirúrgico raramente é necessário, a não ser quando existe a presença de complicações.
   O primeiro passo é a identificação da causa da úlcera, o uso de AINES deve ser suspenso. Pessoas que têm a infecção por H. pylori devem ser tratadas com antibióticos . Medicação para reduzir a produção ácida do estômago será utilizada.
   Algumas medidas em conjunto com a medicação devem ser adotadas para ajudar na cicatrização da úlcera: para de fumar, evitar uso de AINES, evitar cafeína e álcool.
   Após o término do tratamento, as pesoas que fizeram tratamento para H. pylori serão testadas para verificar se o tratamento conseguiu erradicar a bactéria, caso o teste venha novamente positivo, o retratamento está indicado. O retratamento é necessário em cerca de 10% dos pacientes.

Estômago: Patologia - Síndrome de Zollinger Ellison

A Síndrome de Zollinger Ellison é uma doença caracterizada pelo aumento da hormona gastrina, causando um excesso de produção de ácido clorídico no estômago. Muitas vezes a sua causa provém de um tumor existente no pâncreas. Raramente encontra-se ligada à fisiopatologia da úlcera péptica, uma vez que está mais intimamente relacionada à infecção por Helycobacter pylori .

Sinais e Sintomas

Dores Abdominais
Vómito de sangue
Dificuldades na alimentação
Diarreia

Diagnóstico

O diagnóstico da síndrome de Zollinger-Ellison é feito por diversos exames laboratoriais e de imagem.

Exames laboratoriais:

Teste de estimulação da secretina, que mede os níveis de gastrina em resposta à secretina
Níveis de gastrina em jejum
Acidez antral


Tratamento

Inibidores da bomba de protões (como omeprazol e lansoprazol*) e agonistas do receptor H2 da histamina são usados para diminuir a secreção ácida.
Se possível, os tumores devem ser removidos cirurgicamente ou tratados com quimioterapia.

Estômago: Patologia - Linite plástica ou doença de Brinton

A linite plástica ou doença de Brinton é um tipo específico de tumor observado no câncer gástrico - adenocarcinoma difuso indiferenciado - que infiltra extensamente a parede gástrica. O estômago se transforma numa bolsa de paredes rígidas facilmente reconhecível à radiologia. Infiltra difusamente todas as camadas da parede e todas as regiões do estômago. O termo linite advém da infiltração da camada muscular. O contraste entre o tumor e os feixes musculares lembra fibras de linho. O órgão fica espessado, enrijecido e perde as pregas da mucosa. Há também redução da capacidade e perda dos movimentos peristálticos (daí o adjetivo 'plástica'). Histologicamente o tumor é muito indiferenciado, constituido por células soltas arredondadas, freqüentemente com vacúolo central contendo muco.

Classificado como tumor avançado, com classificação 4 de Bormann.

Tratamento com gastrectomia total com margens de 10 centímetros, linfadenectomia a D2 e término do estadiamento intraoperatório, com análise de líquido ascítico (se houver). QT e RDT não alteram a evolução.

Doentes com lesões do tipo linite plástica apresentam saciedade precoce devido à perda de distensibilidade gástrica. Sintomas típicos, nos casos de linite plástica, incluem náuseas e vómitos (61%), emagrecimento (58%), disfagia (46%) e dor abdominal (38%). A perfuração gástrica, embora rara, pode ser a forma de apresentação em 1 a 4% dos casos. Aproximadamente 2% das hemorragias digestivas altas são da responsabilidade do cancro gástrico. Síndromes paraneoplásicas são raras: manifestações cutâneas (acantose nigricans, queratose seborreica difusa ou sinal de Leser-Trelat) e hematológicas (síndrome de Trouseau, anemia hemolítica microangiopática). O exame físico é irrelevante até fases avançadas. Achados físicos clássicos representam doença metastática incurável: adenopatia supraclavicular esquerda de Virchow, nódulo periumbilical da Irmã Maria José, prateleira de Blumer (acessível ao toque rectal) e tumor de Krukenberg (metastização no ovário). Sinais de doença terminal incluem hepatosplenomegalia, icterícia, ascite, hematemeses, melenas, caquexia. Manifestações tardias abarcam perfuração, hemorragia, fístula gastrocólica e obstrução.

Paciente com queixas digestivas crônicas, perda de peso e massa epigástrica palpável tem como diagnóstico mais provável tumor maligno de estômago.
O exame físico de um paciente com câncer gástrico em estádios iniciais não revela dados objetivos para câncer. Quando o tumor é palpável, o câncer já se encontra em estádio avançado. O diagnóstico precoce do câncer gástrico é obtido através de exame endoscópico sistemático em:
• grupos de risco de câncer gástrico;
• pacientes com diagnóstico de gastrite e úlcera péptica, que não regridem com o tratamento adequado, no tempo previsto;
• pacientes com queixas dispépticas e história familiar de câncer gástrico; e em
• paciente com diagnóstico de lesões reconhecidamente pré-malignas.
A endoscopia digestiva alta não só permite o controle das situações mencionadas, como também permite, em caso de tumor, classificá-lo macroscopicamente e obter material para exame histopatológico.

Estômago: Patologia - Acloridria

 Acloridria, ou ausência de ácido clorídrico no suco gástrico, é definida como a incapacidade do pH gástrico em chegar abaixo de 4,0 sob estimulação máxima com pentagastrina. O distúrbio pode resultar de vários distúrbios e ser ou não reversívelA acloridria pode ser o resultado de vários processos subjacentes, tais como anemia perniciosa, tireopatia auto-imune, infecção por H.pylori ou mesmo uso prolongado de inibidores da bomba de prótons. A principal conseqüência da acloridria é o estímulo das células G antrais para liberar gastrina, que por sua vez estimula a mucosa e pode levar à hiperplasia de células enterocromafínicas.

O distúrbio não possui qualquer preferência por raça, sexo ou faixa etária. Já foi demonstrado que a acloridria leva ao supercrescimento bacteriano, mas a hipótese de que a acloridria pode levar ao desenvolvimento de câncer gástrico ainda é controversa.

A acloridria não produz qualquer sintoma ou alteração ao exame físico. O diagnóstico é essencialmente laboratorial.

O pH gástrico de jejum em indivíduos saudáveis é de cerca de 2,1 em homens e 2,7 em mulheres. Nos pacientes com hipocloridria ou acloridria, estes valores são de 7,4 e 7,6 em media, respectivamente. O ideal é realizar a aferição durante um período de 24h. Nem todo paciente com suspeita de acloridria deve ser submetido à documentação da baixa produção de ácido.

A acloridria também pode ser documentada através de níveis séricos extremamente baixos de pepsinogênio e aumento dos níveis de gastrina. A endoscopia digestiva alta está indicada logo no princípio da abordagem propedêutica para excluir a possibilidade de carcinóide gástrico.

A acloridria resultante do uso prolongado de inibidores da bomba de prótons pode ser tratada simplesmente com redução ou suspensão do medicamento.

A acloridria associada à infecção por H.pylori em geral responde bem à erradicação da bactéria, mas em alguns pacientes o retorno da secreção ácida gástrica é apenas parcial. Nas doenças auto-imunes (p.ex.: anemia perniciosa), a secreção ácida não pode ser restaurada caso já tenha ocorrido destruição da mucosa secretora. É importante oferecer suplementos de vitamina B12 a estes pacientes.

As principais complicações da acloridria incluem hipergastrinemia, gastrite atrófica e aumento do risco para hiperplasia de células enterocromafínicas e carcinóide gástrico (a maioria dos especialistas acredita não ser necessário realizar endoscopias regulares por este motivo).

O efeito da hipergastrinemia em relação ao adenocarcinoma colorretal ainda é motivo de discussão.

A gastrite atrófica é um reconhecido precursor do carcinoma gástrico.

Estômago: Patologia - Hipocloridria

A hipocloridria é caracterizada por uma diminuição na secreção de ácido clorídrico no estômago (substância que promove a digestão dos alimentos e ativação para absorção de alguns minerais) levando a uma inflamação no tecido do estômago, aumento na produção de bactérias nocivas como a Helitobacter Pylori (bactéria presente em gastrites bacterianas), má digestão, diminuição na absorção de ácido fólico, ferro, zinco e vitamina B12.
Esta hipocloridria leva a alguns sintomas importantes como queimação, azia, distensão abdominal (barriga fica inchada), diarréia ou constipação (intestino preso), sensação de empachamento após comer, mau hálito, restos de comida nas fezes e língua branca.
A hipocloridria é causada por inúmeros fatores como doenças auto-imunes, nutrição deficiente em zinco e vitamina B6, excesso de gorduras e açúcares, alimentação com exageros, estresse, ingestão de bebidas alcoólicas e uso de medicamentos como omeprazol continuamente.
Fala-se muito que a gastrite é uma inflamação no estômago e que é diagnosticada com exames de endoscopia.
A hipocloridria leva a gastrite por sérios fatores como: se não há suco digestivo suficiente (ácido clorídrico), não haverá digestão correta dos alimentos, principalmente de proteínas.

Estômago: Patologia - Hipercloridria

Conhecida vulgarmente por "acidez estomacal"  é provocada por secreção excessiva de ácido clorídrico gástrico. Pode manifestar-se clinicamente através de perturbações como regurgitações ácidas, ardor (azia, pirose) ou dores gástricas.

O aumento de secreção do ácido clorídrico ocorre normalmente por distúrbios de stress ou emocionais, pois quando ficamos extremamente ansiosos com problemas emocionais ficamos mais sujeitos a hipercloridria. Com o excesso de ácido no tubo digestivo superior é uma das principais causas de esofagites de refluxo, gastrites e úlceras gastroduodenais.
A hipercloridria provoca dores que ocorrem, geralmente, após as refeições, acompanhadas também de náuseas, azia e vômitos. O tratamento combina antiácidos e remédios que diminuam a secreção de ácido clorídrico, porém a cura só vem com a modificação das condições e hábitos de vida. Já a alteração da motilidade esta diretamente relacionada com o emocional, em ansiosos podem ocorrer diarréia e prisão de ventre sem que haja causa orgânica: Enterocolopatia Funcional ou Idiopática são alterações do funcionamento do intestino relacionados ao aspecto psicológico.

Estômago: Patologia - Gastroparesia

A gastroparesia ou atraso do esvaziamento gástrico é um transtorno no qual o estômago demora demasiado tempo para esvaziar seu conteúdo. A gastroparesia se desenvolve quando se lesam os nervos do estômago. O nervo vago controla o movimento da comida ao longo de todo o trato digestivo. Se esse fica lesado devido a neuropatia autonomica, o nervo vago, os músculos do estômago e do intestino não trabalham normalmente e o transporte da comida se retarda ou se detém completamente.

O diabetes pode lesar o nervo vago se os níveis de glicose no sangue (açúcar no sangue) permanecem elevados durante um longo período de tempo. Os níveis elevados de glicose no sangue causam mudanças químicas nos nervos e lesam os vasos sanguíneos que transportam o oxigênio e os nutrientes aos nervos.

 

A causa mais comum da gastroparesia é o diabetes. O diabetes pode lesar o nervo vago se os níveis de glicose no sangue (açúcar no sangue) permanecem elevados durante um longo período de tempo. Os níveis elevados de glicose no sangue causam mudanças químicas nos nervos e lesam os vasos sanguíneos que transportam o oxigênio e os nutrientes aos nervos.

Sintomas:

Os sinais e sintomas da gastroparesia são:

·        Acidez

·        Inchaço abdominal

·        Náuseas

·        Vômitos de comida não digerida

·         Sensação de plenitude gástrica pouco depois de começar a comer

·        Perda de peso devido a baixa absorção dos nutrientes

·        Níveis de glicose no sangue alterados

·        Falta de apetite

·        Refluxo gastroensofágico

·        Espasmos na parede do estômago

Contribuem para estes sintomas, alimentos sólidos ou com alta quantidade de fibras como frutas e vegetais crus, alimentos gordurosos, ou ainda bebidas com alto teor alcoólico.

Estes sintomas podem ser leves ou graves, dependendo de cada pessoa.

Complicações:

Se a comida permanece longo tempo no estômago pode produzir um grande crescimento das bactérias da flora intestinal por causa da fermentação dos alimentos. 

Assim mesmo, os alimentos podem endurecer-se para formar massas sólidas, que podem causar náuseas, vômitos e obstrução gástrica. Isto é perigoso porque pode chegar a bloquear a passagem dos alimentos para o intestino delgado. A gastroparesia também pode atrapalhar o tratamento do diabetes ao aumentar a dificuldade para controlar a glicose no sangue. Quando os alimentos chegam ao intestino delgado e são absorvidos, os níveis de glicose no sangue aumentam. Já que a gastroparesia torna imprevisível o esvaziamento gástrico, os níveis de glicose no sangue da pessoa ficam alterados e difíceis de controlar.

Tratamento:

O tratamento para a gastroparesia depende da severidade dos sintomas. Por ser na maioria dos casos uma doença crônica, a gastroparesia não tem cura. O tratamento ajuda o paciente a se sentir o mais saudável e confortável possível.

Diabetes e Gastroparesia:

O principal objetivo do tratamento da gastroparesia relacionada com o diabetes é a manutenção do controle dos níveis de glicose no sangue. O tratamento inclui: mudanças na dieta, nas doses de  insulina e medicamentos orais, e, nos casos mais graves, a alimentação através da sonda nasogástrica ou por via intravenosa (nutrição parenteral).

Se você tem gastroparesia a comida é absorvida mais devagar e em horários imprevisíveis. Para controlar a glicose no sangue, você talvez tenha que:

·        Tomar a insulina mais vezes ou até mudar o tipo de insulina que você toma.

·        Tomar a insulina após comer ao invés de antes.

·        Medir freqüentemente  o seu nível de glicose após as refeições e administrar a insulina sempre que necessário.

Estômago: Patologia - Gastralgia (Dor de estômago)

Um terço da população, na sua maioria mulheres, sofre regularmente de gastralgia, ou seja, dores de estômago. Estas perturbações, a maior parte das vezes, não têm gravidade. Mas não hesite em consultar um especialista se os sintomas persistirem.

Perturbações do comportamento alimentar favorecem os refluxos - As pessoas que têm problemas alimentares ligados ao stress ou a perturbações psicológicas graves são frequentemente afectadas por regurgitações ácidas. Assim, a bulimia é amiúde acompanhada de pirose. Estas disfunções digestivas são frequentemente negligenciadas. O médico deve identificá-las, porque os pacientes não as referem espontaneamente. Uma vez identificadas, é fácil tratá-las.

Refeições muito pesadas ou ingeridas rapidamente, pressão profissional, preocupações familiares, problemas financeiros. Inúmeras circunstâncias podem influenciar a digestão e desencadear perturbações estomacais.

Geralmente, este órgão contrai-se apenas o necessário para formar o bolo alimentar, que é, em seguida, alterado pelo suco gástrico. Uma etapa essencial que permite a absorção posterior dos alimentos pelo intestino delgado.

Segregado diariamente, o suco gástrico compõe-se de uma mistura de enzimas digestivas e ácido clorídrico. Portanto, o conteúdo do estômago é ácido. Mas a natureza previu dois meios de protecção: uma camada de muco isola a mucosa do estômago e a sua parte superior está munida de uma pequena válvula anti-refluxo que impede as regurgitações de ácido para a boca.

Infelizmente, esta bela organização pode ser perturbada pelos maus hábitos alimentares ou pela tensão acumulada. Aparece, então, todo um cortejo de perturbações mais ou menos incômodas que não devem ser negligenciadas, sob pena de vir a transformar-se em verdadeira doença.